Plausibilitätsprüfung durch die KV: Was Niedergelassene beachten müssen

Warum ist das Thema Plausibilitätsprüfung relevant?

Die Plausibilitätsprüfung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) gehört zu den wichtigsten Kontrollinstrumenten in der vertragsärztlichen Versorgung und gewinnt in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung. Während früher eher stichprobenartig geprüft wurde, setzen die KVen mittlerweile verstärkt auf systematische, computergestützte Prüfverfahren.

Die Zahlen sprechen für sich: Allein in den größeren KV-Bezirken werden jährlich mehrere tausend Prüfverfahren eingeleitet. Für dich als Praxisinhaberin bzw. Inhaber bedeutet das: Eine sorgfältige Dokumentation und genaue Kenntnis der Abrechnungsregeln sind unerlässlich.

In diesem Artikel besprechen wir die wichtigsten Punkte zur Plausibilitätsprüfung. Besonders wichtig sind dabei das Verständnis der Zeitprofile, die korrekte Dokumentation erbrachter Leistungen und das Wissen um typische Stolperfallen.

Grundlagen der Plausibilitätsprüfung der KV

Die Plausibilitätsprüfung ist ein gesetzlich verankertes Verfahren, das in § 106a SGB V sowie in der Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für Verfahren zur Prüfung der Abrechnungen vertragsärztlicher Leistungen geregelt ist. Sie dient dazu, die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der von dir abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen zu überprüfen.

Im Kern geht es bei der Plausibilitätsprüfung um zwei zentrale Fragen:

• Konnten die abgerechneten Leistungen in der angegebenen Zeit überhaupt erbracht werden?

• Und entspricht das Abrechnungsverhalten dem üblichen Profil deiner Fachgruppe?

Daraus ergeben sich die beiden Hauptarten der Prüfung:

• Die Zeitprofilprüfung untersucht, ob die tägliche oder quartalsweise Arbeitszeit plausibel ist. Dabei wird jeder Leistung eine bestimmte Durchschnittszeit zugeordnet.

• Die Fachgruppenprofilprüfung hingegen vergleicht dein Abrechnungsverhalten mit dem Durchschnitt deiner Fachgruppe.

Eine Prüfung kann durch verschiedene Faktoren ausgelöst werden. Häufige Auslöser sind die Überschreitung bestimmter Zeitprofile (zum Beispiel mehr als 12 Stunden täglich oder 780 Stunden pro Quartal), auffällige Abrechnungsmuster oder auch konkrete Beschwerden von Patienten. Auch stichprobenartige Routineprüfungen sind möglich.

Die Prüfzeiträume erstrecken sich in der Regel über ein bis vier Quartale. Nach Erhalt einer Prüfungsankündigung hast du meist vier Wochen Zeit, die angeforderten Unterlagen einzureichen. Diese Frist kann in begründeten Fällen verlängert werden. Wichtig zu wissen: Die KV kann Abrechnungen bis zu vier Jahre rückwirkend prüfen. Daher ist eine langfristige und sorgfältige Aufbewahrung aller relevanten Dokumentationen unerlässlich.

Die rechtlichen Konsequenzen einer nicht bestandenen Plausibilitätsprüfung können erheblich sein und von Honorarkürzung bis hin zu Disziplinarmaßnahmen reichen. Umso wichtiger ist es, von Anfang an die richtigen Vorkehrungen zu treffen und im Prüfungsfall angemessen zu reagieren.

Zeitprofile verstehen und berechnen

Das Zeitprofil ist eines der wichtigsten Instrumente der Plausibilitätsprüfung. Es basiert auf einem einfachen Prinzip: Jeder ärztlichen Leistung ist eine durchschnittliche Prüfzeit zugeordnet. Diese Zeiten findest du in der Anhang 3 des EBM der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Sie geben an, wie lange eine Leistung typischerweise dauert – inklusive Vor- und Nachbereitung sowie Dokumentation.

Die Berechnung deines Tagesprofils erfolgt durch Addition aller Prüfzeiten der an einem Tag abgerechneten Leistungen. Nehmen wir ein theoretisches Beispiel (die genauen Werte können je nach EBM-Version variieren) An einem Vormittag rechnest du 10 hausärztliche Versichertenpauschalen (je 20 Minuten), 5 Blutentnahmen (je 4 Minuten) und 3 EKGs (je 9 Minuten) ab. Die Gesamtzeit errechnet sich wie folgt:

• Versichertenpauschalen: 10 × 20 Min. = 200 Min.

• Blutentnahmen: 5 × 4 Min. = 20 Min.

• EKGs: 3 × 9 Min. = 27 Min.

Summe: 247 Minuten oder etwa 4 Stunden und 7 Minuten

Die KV betrachtet einen Arbeitstag von maximal 12 Stunden als plausibel. Das entspricht 720 Minuten. Im Quartal gilt eine Obergrenze von 780 Stunden oder 46.800 Minuten. Überschreitest du diese Grenzen, wird eine Prüfung eingeleitet.

Zu den typischen Stolperfallen gehören besonders parallel abgerechnete Leistungen. Führst du beispielsweise während der Sprechstunde gleichzeitig eine Infusion und eine Akupunktur durch, werden beide Prüfzeiten voll angerechnet – auch wenn du die Zeit effizient genutzt hast. Auch die Delegation von Leistungen an qualifiziertes Personal wird oft falsch dokumentiert. Wichtig: Auch delegierte Leistungen müssen mit ihrer vollen Prüfzeit in dein Tagesprofil eingerechnet werden.

Ein weiterer häufiger Fehler ist die mangelnde Berücksichtigung von Vertretungsärzten oder Teilzeitmitarbeitern. Deren Leistungen müssen separat erfasst und gekennzeichnet werden, damit sie nicht dein persönliches Zeitprofil belasten. Ebenso wichtig ist die korrekte Dokumentation bei Hausbesuchen – hier werden oft die Wegzeiten vergessen, die zusätzlich zur eigentlichen Behandlungszeit anfallen.

Um auf der sicheren Seite zu sein, empfiehlt es sich, dein Tagesprofil regelmäßig selbst zu berechnen oder durch dein Praxisverwaltungssystem überprüfen zu lassen. So erkennst du frühzeitig kritische Häufungen und kannst gegensteuern, bevor die KV aktiv wird.

Häufige Auffälligkeiten und Risikobereiche

Die häufigsten Auffälligkeiten bei Plausibilitätsprüfungen drehen sich fast immer um die Überschreitung des Tagesprofils. Besonders in arbeitsintensiven Zeiten, etwa während einer Grippewelle oder bei personellen Engpässen, kann die 12-Stunden-Grenze manchmal überschritten werden. Die KV berücksichtigt dabei zunächst nicht, dass du möglicherweise tatsächlich länger gearbeitet hast – entscheidend sind die in der Plausibilitätszeitenliste hinterlegten Standardzeiten.

Parallel abgerechnete Leistungen

Ein besonders kritischer Bereich sind parallel abgerechnete Leistungen. Viele Ärzte unterschätzen, dass die KV bei der Prüfung alle Leistungszeiten vollständig addiert, auch wenn sie zeitgleich erbracht wurden. Wenn du also während einer Infusion (30 Minuten) noch eine Wundversorgung (15 Minuten) durchführst, werden beide Zeiten komplett angerechnet – also 45 Minuten, nicht etwa 30 Minuten. Diese Systematik kann schnell zu überraschend hohen Tageszeiten führen.

Delegieren von Leistungen

Beim Delegieren von Leistungen an qualifiziertes Praxispersonal entstehen oft Missverständnisse. Grundsätzlich gilt: Auch delegierte Leistungen fließen mit ihrer vollen Prüfzeit in dein Tagesprofil ein.

Dies betrifft beispielsweise Blutabnahmen, EKGs oder Verbandswechsel. Eine präzise Dokumentation ist hier unerlässlich – sie muss eindeutig nachweisen, dass die Delegation rechtmäßig erfolgte und du die erforderliche Aufsicht gewährleistet hast.

Abrechnung in Gemeinschaftspraxen

Besondere Aufmerksamkeit erfordern auch die Abrechnungen in Gemeinschaftspraxen. Hier müssen die Leistungen eindeutig dem jeweils durchführenden Arzt bzw. der Ärztin zugeordnet werden. Behandelt beispielsweise deine Kollegin einen deiner Patienten in deiner Abwesenheit, muss dies korrekt dokumentiert werden – sonst werden die Leistungen fälschlicherweise deinem Tagesprofil zugerechnet.

Gleiches gilt für Vertretungsärzte oder angestellte Ärzte. Die KV prüft hier besonders genau, ob die Zuordnung der Leistungen plausibel ist und ob die Vertretungsregelungen eingehalten wurden.

Ein häufig übersehener Aspekt ist auch die Berücksichtigung von Notfalldiensten oder Bereitschaftsdiensten. Diese können das reguläre Tagesprofil zusätzlich belasten und sollten daher ebenfalls sorgfältig dokumentiert werden.

Maßnahmen zur Prävention von Plausibilitätsprüfungen der KV

Eine gute Vorbereitung ist der beste Schutz vor unangenehmen Überraschungen bei der Plausibilitätsprüfung. Im Zentrum steht dabei eine lückenlose Dokumentation deiner ärztlichen Leistungen. Für jede Behandlung solltest du nicht nur die medizinischen Details festhalten, sondern auch den zeitlichen Ablauf, beteiligte Mitarbeiter und besondere Vorkommnisse dokumentieren. Besonders wichtig ist die Kennzeichnung delegierter Leistungen und die exakte Zuordnung von Leistungen bei Vertretungssituationen.

Ein effektives internes Kontrollsystem hilft dir, Auffälligkeiten frühzeitig zu erkennen. Implementiere in deiner Praxis klare Prozesse für die Leistungserfassung und -dokumentation. Schule dein Personal regelmäßig in den korrekten Dokumentationsabläufen und führe Stichproben durch, um die Qualität zu überprüfen.

Definiere auch klare Zuständigkeiten:

• Wer erfasst welche Leistungen?

• Wer kontrolliert die Dokumentation?

• Wer überwacht die Zeitprofile?

Die meisten modernen Praxisverwaltungssysteme bieten mittlerweile spezielle Module zur Zeiterfassung und Plausibilitätskontrolle an. Diese Tools warnen dich automatisch, wenn kritische Grenzen erreicht werden oder Unstimmigkeiten auftreten. Nutze diese digitalen Hilfsmittel konsequent – sie können dir viel manuelle Kontrollarbeit abnehmen und bieten oft auch hilfreiche Auswertungsmöglichkeiten.

Führe mindestens einmal im Quartal eine systematische Selbstüberprüfung durch. Analysiere dabei sowohl die Gesamtzeiten als auch die Verteilung der Leistungen und mögliche Häufungen.

Achte besonders auf Tage mit hoher Leistungsdichte und prüfe, ob die Dokumentation hier ausreichend sorgfältig ist. Vergleiche auch die Entwicklung über mehrere Quartale hinweg – so erkennst du Trends und kannst bei Bedarf gegensteuern. Eine regelmäßige Selbstkontrolle hilft dir, im Fall einer echten Plausibilitätsprüfung durch die KV gut vorbereitet zu sein und notwendige Nachweise schnell vorlegen zu können.

Ablauf einer KV-Plausibilitätsprüfung

Eine Plausibilitätsprüfung beginnt in der Regel mit einem schriftlichen Prüfbescheid der KV. Dieses Schreiben erhältst du, wenn bei der routinemäßigen Überprüfung deiner Abrechnungsdaten Auffälligkeiten festgestellt wurden. Der Bescheid enthält konkrete Angaben zu den geprüften Zeiträumen und den festgestellten Unregelmäßigkeiten. Wichtig ist, dass du ab diesem Moment jeden Schritt sorgfältig dokumentierst und alle Fristen im Blick behältst.

Nach Erhalt des Prüfbescheids hast du normalerweise vier Wochen Zeit, um Stellung zu nehmen und die angeforderten Unterlagen einzureichen. Diese Frist solltest du unbedingt einhalten oder rechtzeitig eine Fristverlängerung beantragen. Die KV erwartet von dir eine schlüssige Erklärung für die aufgefallenen Besonderheiten sowie entsprechende Nachweise.

Zu den wichtigsten Unterlagen gehören:

• Detaillierte Dokumentation der erbrachten Leistungen

• Arbeitszeitnachweise von dir und deinem Praxispersonal

• Vertretungsvereinbarungen und -nachweise

• Qualifikationsnachweise des Personals bei delegierten Leistungen

• Praxisorganisationsplan (Sprechstundenzeiten, Personalplanung)

• Patientendokumentation in ausgewählten Fällen

In der Zusammenarbeit mit der KV ist Kooperation der Schlüssel zum Erfolg. Reagiere zeitnah auf Anfragen und bleibe stets sachlich. Die Prüfer sind an einer konstruktiven Lösung interessiert und bieten oft auch Beratung an. Nutze die Möglichkeit zum persönlichen Gespräch, wenn sie angeboten wird – viele Unklarheiten lassen sich im direkten Dialog besser klären als schriftlich.

Nach Einreichung deiner Unterlagen prüft die KV diese und erstellt einen Prüfbericht. Je nach Ergebnis können verschiedene Maßnahmen folgen: Bei überzeugender Erklärung wird das Verfahren eingestellt. Bei teilweiser oder nicht überzeugender Begründung kann es zu Honorarkürzungen oder Rückforderungen kommen. In schwerwiegenden Fällen drohen auch Disziplinarmaßnahmen.

Gegen den abschließenden Bescheid kannst du innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Spätestens in dieser Phase solltest du rechtliche Beratung in Anspruch nehmen, um deine Erfolgsaussichten realistisch einschätzen zu können. Der gesamte Prozess kann sich über mehrere Monate hinziehen – umso wichtiger ist eine gut organisierte Dokumentation von Anfang an.

Handlungsempfehlungen im Prüfungsfall

Der Erhalt eines Prüfbescheids ist für viele Kolleginnen und Kollegen erst einmal beunruhigend. Bewahre dennoch Ruhe und gehe strukturiert vor.

Der erste und wichtigste Schritt ist eine gründliche Analyse des Prüfbescheids:

• Welcher Zeitraum wird geprüft?

• Welche konkreten Auffälligkeiten werden genannt?

• Welche Unterlagen werden angefordert?

Beginne umgehend mit der Zusammenstellung der erforderlichen Dokumentation:

• Sammle systematisch alle relevanten Unterlagen aus dem Prüfzeitraum. Dazu gehören Patientenakten, Dienstpläne, Vertretungsregelungen und Nachweise über delegierte Leistungen.

• Erstelle für jeden auffälligen Tag eine detaillierte Aufstellung der erbrachten Leistungen und ihrer zeitlichen Abfolge. Je präziser und nachvollziehbarer deine Dokumentation ist, desto überzeugender wird deine Stellungnahme.

Rechtliche Unterstützung solltest du in Erwägung ziehen, wenn die Vorwürfe schwerwiegend sind oder hohe Rückforderungen im Raum stehen. Auch wenn du unsicher bist, ob deine Dokumentation ausreicht, oder wenn du die rechtliche Situation nicht eindeutig einschätzen kannst, ist fachkundige Beratung sinnvoll. EinE auf Medizinrecht spezialisierte Anwaltskanzlei kann dir helfen, deine Position optimal darzustellen und mögliche Schwachstellen in deiner Argumentation zu erkennen.

Bei den Rechtsmitteln steht dir zunächst der Widerspruch gegen den Prüfbescheid zur Verfügung. Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat ab Zustellung des Bescheids. Wird dein Widerspruch abgelehnt, kannst du Klage vor dem Sozialgericht erheben.

Beachte aber: Ein Rechtsstreit kann sich über Jahre hinziehen und verursacht zusätzliche Kosten. Oft ist es sinnvoller, im Vorfeld eine einvernehmliche Lösung mit der KV anzustreben. Viele KVen sind bei nachvollziehbaren Erklärungen und konstruktiver Zusammenarbeit zu Kompromissen bereit.

Fazit

Eine gute Vorbereitung auf Plausibilitätsprüfungen ist der Schlüssel zu einem entspannten Praxisalltag. Die wichtigsten Erkenntnisse aus diesem Artikel sind: Dokumentiere sorgfältig und zeitnah, implementiere klare Prozesse für die Leistungserfassung und führe regelmäßige Selbstkontrollen durch. Eine professionelle Zusammenarbeit mit der KV und die rechtzeitige Einbindung rechtlicher Unterstützung im Ernstfall sichern deinen Praxiserfolg zusätzlich ab.

Hier nochmal die wichtigsten Punkte im Überblick:

In der täglichen Routine:

• Überprüfe die Gesamtzeit deiner abgerechneten Leistungen mit deinem Praxisverwaltungssystem

• Kennzeichne delegierte Leistungen eindeutig

• Dokumentiere Besonderheiten wie Vertretungen oder Notfälle sofort

Quartalsweise Überprüfung:

• Analysiere dein Gesamtzeitprofil

• Vergleiche es mit den Vorquartalen

• Überprüfe die Vollständigkeit der Dokumentation

• Aktualisiere Qualifikationsnachweise des Personals

Weiterführende Informationen findest du bei deiner zuständigen KV. Auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung stellt auf ihrer Website hilfreiche Materialien zur Verfügung. Denk daran: Eine Plausibilitätsprüfung muss kein Grund zur Sorge sein, wenn du gut vorbereitet bist und deine Praxisabläufe im Griff hast.

Mehr zum Thema Praxismanagement findest du in unserem entsprechenden Ratgeber.